Magazin

Principiile de recuperare in arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare

Echipa BZI.ro Publicat: 24 oct. 2011

Arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare se caracterizeaza prin îngustarea progresiva a calibrului arterelor la nivelul membrelor inferioare, ceea ce va antrena o pierdere a încarcarii hemodinamice, cu sau fara expresie clinica, cel mai fidel marker fiind scaderea indexului presiunii sistolice. Arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare se prezinta sub doua forme: ischemie de efort, cu sau fara semne clinice, care e cronica, si ischemie permanenta, care poate fi cronica sau acuta. În primul caz va domina riscul cardiovascular, iar in cel de al doilea riscul local e preponderent. Prevalenta arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare este de 1,8% la vârste sub 60 ani; 3,7% între 60-70 ani; 5,2% la vârste peste 70 ani. Cauza cea mai frecventa a bolii este aterotromboza (95% din arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare se asociaza cu cel putin un factor de risc cardiovascular).

Simptome

Tabloul clinic va cuprinde urmatoarele semne si simptome: claudicatia intermitenta – durere cu caracter de crampa la nivelul gambelor, aparuta / agravata la mers si calmata de repaus; ateromatoza severa a aortei distale, ceea ce determina claudicatie la nivelul coapselor si impotenta functionala (sindrom Leriche); durere în repaus, cu agravare nocturna, ameliorata de pozitia sezânda; picioare reci, cu modificari de culoare datorate cianozei periferice; ulceratii; puls redus sau absent.

Metode de diagnostic

Investigatii paraclinice: echografia Doppler, masurarea presiunii la care fluxul sangvin e detectabil de Doppler la nivelul arterelor periferice este un indicator bun pentru severitatea bolii vasculare; se exprima ca raport între presiunea sistolica la nivelul gleznei si cea brahiala; la pacientii cu claudicatie intermitenta, acest raport este de 0,5; dupa exercitiu fizic va aparea o scadere a raportului la acesti pacienti; combinarea examinarii echo în mod B si Doppler va da o imagine detaliata a aspectului arterelor de la nivelul membrelor inferioare; RMN si Angio- CT, RMN va detecta localizarea precisa a stenozei

Alte metode de diagnostic sunt: angiografia, ultrasonografia intravasculara; angioscopia, însa acestea se folosesc mai rar, Doppler-ul având o foarte buna sensibilitate.

Tratamentul medicamentos

Tratament: A. General si medicamentos: reducerea factorilor de risc; renuntarea la fumat (fumatul = factorul de risc cel mai important); echilibrarea diabetului zaharat; corectarea valorilor tensionale (riscul creste de 2,5 ori la barbati si de 4 ori la femei); scadere ponderala; corectarea hipercolesterolemiei (LDL crescut se va corela cu gravitatea bolii, invers pentru HDL); daca mai multi factori de risc coexista. In tratamentul medicamentos se vor administra antiagregante plachetare (aspirina 75 mg), tratament hemoreologic (pentoxifilin), antalgice.

Tratament chirurgical

Exista si un tratament chirurgical. In primele trei luni de la aparitia claudicatiei se contraindica interventia chirurgicala pentru a permite dezvoltarea colateralelor. Tratamentul chirurgical consta in aplicarea de by-pass aorto-iliac, da rezultate foarte bune; trombarterectomia; stent, daca stenoza este unica; amputatie în cazuri foarte avansate de boala, cu prezenta gangrenei. Foarte frecvent decesul se produce în urma unui infarct miocardic acut sau accident vascular cerebral (poate exista o coronaropatie concomitenta în 40% din cazuri, afectare carotidiana în 10-15% din cazuri sau afectarea arterelor viscerale, digestive si renale, în 5-15% din cazuri).

Terapia de recuperare

Terapia de recuperare este orientata pe trei directii: preventie secundara, tratamentul simptomelor si tratamentul complicatiilor. Obiectivele recuperarii presupun: prevenirea riscului complicatiilor cardiovasculare si accidentelor trombotice, stabilizarea evolutiei bolii ateromatoase (extensia locala si la distanta), obtinerea unei ameliorari functionale pentru a îmbunatati calitatea vietii. Înaintea începerii tratamentului recuperator se va efectua evaluarea pacientului prin: bilant arterial al membrelor inferioare pentru evaluarea detaliata a leziunilor si repercusiunilor hemodinamice distale si asupra microcirculatiei, evaluarea altor localizari extra-cardiace a placilor de aterom (trunchiurile arteriale supra-aortice, aorta abdominala), evaluarea activitatilor fizice efectuate în context socio-profesional, depistarea unei eventuale afectiuni a aparatului locomotor, care ar necesita o adaptare a programului de recuperare, masurarea distantei de mers pe teren plat cu viteza libera (aleasa de pacient) si masurarea acestei viteze (cronometraj de 3 ori în masura posibilitatilor), depistarea cauzelor de oprire a mersului (crampa musculara, oboseala generala, dispnee, angor, interferenta problemelor ortopedice sau neurologice, motivatia pacientului), eventual efectuarea unui test standardizat pe covor rulant, efectuarea testului de efort pentru depistarea riscului coronarian si evaluarea capacitatilor fizice (putere maxima, corelatia cu frecventa cardiaca, tensiunea arteriala, perceptia nivelului de oboseala) si care va permite apoi ghidarea nivelului de reconditionare la efort, electrocardiograma de repaus si de efort.

Iata indicatiile tratamentului recuperator în arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare: deconditionarea la efort, care este mai importanta la femei la acelasi stadiu al arteriopatiei; riscul desinsertiei socio-profesionale; prezenta polideficientelor (BPOC, afectiuni neurologice, ortopedice); topografia leziunilor arteriale – leziunile proximale prost tolerate sau compensate vor necesita revascularizare si recuperare; în leziunile femuro-poplitei recuperarea poate fi un element contributiv pentru revascularizare; gravitatea leziunii: un index sub 0,6 se va asocia cu o degradare functionala importanta. Exista si o serie de contraindicatii in tratamentul recuperator al arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare. Acestea sunt: angor instabil, tulburari de ritm ventriculare grave, stenoza aortica severa, tensiunea arteriala necontrolata terapeutic, tromb mobil intraventricular, embolii recente.

Efectele post tratament recuperator

Efectele tratamentului recuperator vor fi: cresterea perimetrului de mers (a distantei parcurse) cu 150% în medie, spre deosebire de angioplastie, care va determina cresterea presiunilor periferice, mai ales în leziunile femuralei superficiale. Se observa, de asemenea, o crestere a capacitatilor aerobe cu 20%, ca urmare a actiunii pe metabolismul muscular. Activitatea fizica va determina cresterea productiei mitocondriale musculare de ATP. Pe plan hemodinamic nu amelioreaza presiunile arteriale periferice, nu dezvolta circulatia colaterala, dar poate ameliora complianta arteriala, nu modifica microcirculatia în repaus; amelioreaza vasomotricitatea microcirculatorie reflexa, cu o mai buna distributie în teritoriile musculare active; ameliorarea vasodilatatiei endotelio-dependente. In concluzie: amelioreaza performantele metabolice si perfuzia musculara în timpul efortului (ca si la pacientul coronarian); ameliorare hemoreologica, în special capacitatile fibrinolitice si determina scaderea adeziunii plachetare; ameliorarea markerilor inflamatiei; ameliorarea calitatii vietii; impact pozitiv pe morbi-mortalitate (amelioreaza factorii de risc, în special scade trigliceridele si creste HDL-colesterolul, determinând scaderea morbi-mortalitatii cardiovasculare). Preventia secundara vizeaza stabilizarea acestei boli prin corectia factorilor de risc (colesterol, HTA, obezitate), modificarea stilului de viata (renuntare la fumat, alimentatie care sa favorizeze scaderea ponderala, exercitiu fizic regulat), exercitiu fizic global, de preferat în grup, va ameliora toleranta la efort, va promova un mod de viata sanatos. Tratamentul simptomelor – severitatea ischemiei va fi apreciata prin testul de ischemie plantara (de capacitatea circulatorie) si se va urmari coloratia plantei în pozitie culcata si ortostatism.

Cum se intocmeste protocolul de recuperare

Protocolul de recuperare trebuie realizat în functie de prezenta sau absenta ischemiei critice, astfel:
A. Arteriopatie fara ischemie critica (std. 1 si 2) – tratament recuperator:
– a) solicitarea diferitelor grupe musculare prin mecanoterapie (ischiogambieri, cvadriceps, triceps sural) prin contractii de intensitate moderata si relaxare musculara brusca, în acest fel hiperemia reactionala e maxima; se vor utiliza contractii izometrice, concentrice (pe cea mai mare amplitudine, iar miscarea sa fie lenta), excentrice; se vor face 30-50 de repetitii;
– b) exercitii globale (bicicleta ergometrica, covor rulant, stepper);
– c) mersul pe distante lungi, care sa creasca progresiv aria de actiune non-dureroasa. Paradoxal, desi durerea survine la efort fizic, reantrenamentul la mers ramâne cel mai eficient exercitiu de reconditionare prin ameliorarea randamentului energetic al acestei activitati. Se vor efectua plimbari zilnice, de cel putin 60 minute cu viteza de 2-4 km/h;
– d) triple flexii-extensii în sprijin monopodal (drept, stâng, altenativ) – 3 serii a câte 10 repetitii;
– e) electrostimulare musculara cu curenti de joasa frecventa (10 Hz) a cvadricepsului si tricepsului sural;
– f) manevre pasive (masaj, aplicatii de caldura pe triceps sural);
– g) crenoterapie si bai carbogazoase (efect chimic al CO2 – vasodilatatie pe capilare, arteriole, anastomoze arterio-venoase, efect hipotermizant central – temperatura de indiferenta va fi mai mica, 32-33 grade, creste întoarcerea venoasa, bradicardie).

B. Arteriopatia cu ischemie critica (std. 3 si 4) – simptomatologie aparuta si în repaus (senzatie de racire a extremitatii, durere, edem de hipovascularizatie, complicat ulterior cu edem de staza, tulburari trofice); de obicei, acesti pacienti au si o patologie asociata bogata (sedentarism, obezitate, HTA, artroza), ceea ce creeaza un cerc vicios. Principalul obiectiv în acest stadiu este salvarea membrului sau cel putin o amputatie minima. În asteptarea chirurgiei, sau daca interventia nu e posibila (stare generala foarte proasta, absenta arterelor receptoare de o calitate buna), tratamentul cuprinde analgezice pentru durere, aplicatii locale pentru problemele trofice. Oricât de bine ar fi condus acest tratament, el nu reduce nici mortalitatea (20% în primul an de la diagnostic), nici morbiditatea (25-30% de amputatii la 1-2 ani de la diagnostic).

Echipa pluridisciplinara pentru recuperarea acestor bolnavi

Tratament recuperator:
a) drenaj manual / pneumatic al edemului – reducerea edemului, chiar temporara, amelioreaza durerea; este un edem de hipovascularizatie (prin supraîncarcare interstitiala), initial fara deficit al sistemului venos sau limfatic si va fi abordat centripet, cu presiune blânda (30 mmHg), dar prelungita pentru a scadea hiperfiltrarea capilara;
b) aplicarea unui bandaj elastic;
c) ameliorarea metabolismului periferic prin cresterea aportului de oxigen – prin oxigenoterapie hiperbara indicata în ischemiile invalidante, oxigen pe sonda nazala – înlocuieste cu succes oxigenoterapia hiperbara daca nu exista mijloace tehnice;
d) mentinerea sau recuperarea unei minime tolerante la efort si a unei autonomii minimale – prin folosirea mijloacelor tehnice ajutatoare (baston, cârje, cadru, scaun rulant), având ca obiectiv realizarea gesturilor cotidiene în propriul mediu de viata;
e) cicloergometru – pedalajul ramâne un exercitiu eficient – se va prefera pozitia de pedalaj cu vârful piciorului, care asigura o buna mobilizare a gleznei, solicita cvadricepsul, scade travaliul muscular al tricepsului sural;
f) mobilizarea indirecta a rezervelor patului vascular periferic: gamba în pozitie verticala, piciorul la 90 grade de flexie dorsala, se va efectua un exercitiu concentric pentru triceps sural, cu rezistenta slaba sau moderata, urmat de o scurta contractie excentrica cu rezistenta progresiv scazuta. Timpul dintre contractii este scurt. Se va repeta de cât mai multe ori în timpul zilei. Pauzele de recuperare sunt lungi, completate cu tehnici pasive;
g) redistribuirea debitului arterial crural în beneficiul teritoriilor din aval – prin exercitii care sa favorizeze trecerea sângelui din zonele mai putin afectate spre cele ischemiate – scripetoterapie pentru cvadriceps care va ameliora fluxul sangvin distal; importanta e relaxarea lenta a muschiului pentru a favoriza hiperemia reactionala si redistribuirea sangvina la nivel pedios;
h) întretinerea mobilitatii articulare – prin flexia gleznei si extensia genunchiului si soldului;
i) posturi alternante Buerger: se plaseaza pacientul în decubit pâna la obtinerea palorii, eventual membrul inferior va fi ridicat pâna la 60-90 grade, asociat cu miscari de flexie-extensie a gleznei pentru a obtine paloare. Apoi pacientul va fi plasat în pozitie sezânda si va aparea reactia hiperemianta (roseata), apoi din nou decubitus 3-5 minute. Aceste posturari se vor efectua în 6-7 sedinte pe zi;
j) analgezie – utilizarea US non-termic, TENS, simpatectomie, dar se vor evita toate aplicatiile de caldura (parafina, infrarosii, stimulari electrice) datorita riscului de arsura;
k) kinetoterapie respiratorie (daca pacientul asociaza si BPOC). Tratamentul complicatiilor – stadiile 3 si 4 se pot complica cu osteita, care va necesita debridare chirurgicala a osului.
În concluzie, recuperarea arteriopatiei membrelor inferioare necesita aceleasi competente ca si pentru recuperarea pacientului coronarian, precum si o echipa pluridisciplinara formata din recuperationist, cardiolog si kinetoterapeuti, pentru ameliorarea functionala si controlul factorilor de risc.